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■委任状(DL_No.501)

健康診断書などの個人情報書類を第三者が受け取られる場合、個人情報保護法により本人の委任状が必要です。

@委任状をダウンロードする ⇒ 委任状(PDFファイル)    委任状(ワードファイル)

A
「記入した委任状」、受け取りに来られる第三者の「印鑑」「身分証明書」を中央診療所へご持参下さい。

B上記Aの書類等を当所で確認のうえ代理受領書へご記入いただければ、健康診断書などの引渡しが可能となります。